Mutter eines Behinderten kämpft um Lohn für Betreuung

Der 16- oder 17-jährige Jugendliche leidet an einer Störung aus dem vielfältigen Autismus-Spektrum. Er lebt zu Hause irgendwo im Glarnerland, seine Mutter und Assistenzpersonen betreuen und pflegen ihn gemeinsam. Vielleicht hat die Mutter das Rezept gefunden, wie die Versicherungen für Pflege auch dann zahlen müssen, wenn Familienangehörige diese Arbeit übernehmen.

Und zwar so: Ende 2016 oder Anfangs 2017 lässt sich die Mutter von einer neu gegründeten GmbH anstellen und bittet im April 2017 die Krankenkasse um eine einvernehmliche Lösung, damit diese die Pflegekosten übernehme.

Doch die Krankenkasse lehnt ab und begründet, dafür brauche die Mutter eine entsprechende Ausbildung, beispielsweise als Pflegefachfrau. Worauf die Mutter sich wehrt und ihre Einsprache von der Krankenkasse abgelehnt wird.

Nun hat das Glarner Verwaltungsgericht die Krankenkasse in einem neu publizierten Urteil zur Ordnung gerufen: «Ihr Entscheid ist rechtsverletzend.» Die Kasse hat laut dem Gericht nicht die richtigen Vorschriften herangezogen und muss nun die Sache sorgfältig prüfen und neu entscheiden.

Mutter darf sich anstellen lassen

Die Mutter erbringt ihre Pflegeleistungen nicht als Selbstständige, sondern als Angestellte einer GmbH. Und das Gericht hält fest: Es ist nicht verboten, dass diese Gesellschaft mit beschränkter Haftung die Mutter anstellt und dann bei der Krankenkasse ihre Leistungen abrechnet. Der Vorwurf der Krankenkasse, die Firma sei eigens gegründet worden, um die strengeren Kriterien zu umgehen, ist in den Augen der Richter nicht belegbar. Zwar sei die Firma neu, doch habe sie eine Zulassung, habe weitere Angestellte und durchaus den Willen, auch andere Personen zu pflegen.

«Erst wenn sich die Krankenkasse die notwendigen Grundlagen beschafft hat, wird sie einen fundierten Neuentscheid treffen (können).»

_{Das Verwaltungsgericht, in seinem Urteil}

Die Kasse darf auch nicht auf ein behauptetes «ohnehin hohes Missbrauchspotenzial» verweisen, das durch dringenden Geldbedarf der mittellosen Mutter noch verschäft werde, und damit die Leistungspflicht unbesehen ablehnen. Auch wenn das Gericht diese Gefahr als «erheblich» anerkennt. Konsequenz: Die Krankenkasse muss für einfachere Pflegearbeiten prinzipiell bezahlen, auch wenn die Mutter keine Pflegeausbildung hat.

Genaue Prüfung nötig

Doch das Gericht setzt enge Leitplanken. Wäre die Mutter selbstständig, so würde sie die Anforderungen an die Ausbildung nicht erfüllen, und ihr würden ausserdem die geforderten zwei Jahre Berufspraxis fehlen. Ist sie dagegen Angestellte, so wird die Firma zur Leistungserbringerin, und es gelten andere Kriterien.

Diese muss die Krankenkasse anwenden, und dann erst entscheiden. Das Gericht gibt dazu genaue Anweisungen: Einmal müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, und die Versicherung kann dies allenfalls durch den Vertrauensarzt überprüfen lassen. Zweitens dürfen nur Leistungen abgerechnet werden, für welche es sonst die Spitex braucht, nicht aber, was der Mutter aus ihrer Beistands- und Unterhaltspflicht zuzumuten ist. Und drittens: Weil die Mutter die Pflegeausbildung nicht hat, muss die Firma sicherstellen, dass ausgebildetes Fachpersonal sie betreut und überwacht. Damit sie die Leistungen gut und zweckmässig ausführt.

«Erst wenn sich die Krankenkasse die notwendigen Grundlagen beschafft hat, wird sie einen fundierten Neuentscheid treffen (können)», schreibt das Verwaltungsgericht. Und heisst die Beschwerde der mittellosen Mutter gut.

Ihren Anwalt entschädigt das Gericht zur Hälfte, die andere Hälfte bekommt er aus den 1800 Franken Parteientschädigung, welche die Krankenkasse zahlen muss.

Entscheiddatenbank Glarner Gerichte: VG.2017.00047, anonymisiert